Cirurgia para Câncer de próstata.

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Em todo o mundo, a cirurgia (Prostatectomia Radical) é a forma de tratamento mais escolhida pelos pacientes com Câncer de próstata localizado (fases iniciais).

O objetivo desse texto é esclarecer as 10 principais dúvidas relacionadas a esse procedimento:

1) O que é Prostatectomia Radical com Preservação do Feixe Vásculo Nervoso?

Prostatectomia Radical é o nome dado a cirurgia usada para tratamento do câncer de próstata nas fases iniciais (tumor localizado e localmente avançado).

Tem como objetivo a retirada completa da próstata, vesículas seminais e parte dos ductos deferente preservando as estruturas vásculo-nervosas responsáveis pela ereção. Após essa remoção a bexiga é re-ligada à uretra reconstruindo a anatomia prévia. Uma sonda é colocada no interior da bexiga por alguns dias para drenar a urina do interior da bexiga e com isso facilitar a cicatrização da sutura entre bexiga e uretra.

Além disso é colocado um pequeno dreno no interior da cavidade abdominal que permanece em média por 1 ou 2 dias.

**A cirurgia para o tratamento de Câncer de próstata é diferente da cirurgia para tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).

2) Quais são as técnicas mais usadas de Prostatectomia Radical? Qual a melhor?

  • Prostatectomia Aberta (convencional)

 

  • Prostatectomia Perineal

 

  • Prostatectomia Videolaparoscópica

 

  • Prostatectomia Robótica

Comparação entre as técnicas:

Em relação aos resultados oncológicos (taxa de cura) e resultados funcionais (continência e potência após a cirurgia) não existem, até o momento, bons estudos que comprovem que uma técnica tem melhores resultados que a outra.

Os estudos vigentes mostram que técnicas videolaparoscópica e robótica, em média, oferecem melhores resultados relacionados a:

  • Menor taxa de sangramento na cirurgia

 

  • Menor dor no pós operatório

 

  • Recuperação geral mais rápida

 

  • Regresso mais rápido a atividade profissional

 

  • Cicatriz cirurgica menos visível (Vantagem estética)

A técnica aberta em geral tem o custo hospitalar menor que a cirurgia robótica.

3) Como devo escolher o Cirurgião Urologista?

Sugiro aos pacientes procurarem Urologistas que fazem essa cirurgia com frequência.

Estudo NorteAmericano mostrou que apenas 2% dos Urologistas fazem mais que 50 prostatectomias radicais por ano, a maioria (80%) não faz nem 10 cirurgias por ano. Isso é bastante importante porque cirurgiões mais habituados com o procedimento tem maior taxa de sucesso (menos complicações cirúrgicas, menor taxa de recorrência e melhores resultados funcionaiscontinência e potência).

4) O que devo fazer antes da cirurgia? (Avaliação pré-operatória)

A avaliação pré operatória faz parte da preparação para cirurgia e consta de história médica, exame físico, exames de sangue e, eventualmente, raio-X do tórax e eletrocardiograma. A razão dessa avaliação é assegurar que o paciente está em condições ideias para ser submetido ao procedimento e descartar possíveis problemas médicos que podem aumentar o risco de complicacões depois da cirurgia.

5) Quanto tempo de internação para a cirurgia?

Normalmente os pacientes permanecem 2 ou 3 noites no hospital nos casos de Prostatectomia Radical Aberta ou Perineal. Nos casos de Prostatectomia Videolaparoscópica e Robótica o tempo de internação normalmente é menor (1 ou 2 noites).

Após o procedimento o paciente se recupera inicialmente na sala de recuperação pós anestésica antes de ir para o quarto.

O paciente deve permanecer internado até que o médico Urologista se certifique que o paciente está conseguindo se alimentar, controlar a dor com as medicações com administração por via oral, deambula(caminha) sem problemas e têm riscos cirúrgicos de complicação minimizados, ou seja, dreno com débito de baixo volume, sem sinais de infecção, sem sangramento, diurese clara e com bom volume, abdome flácio, sem febre e sem outros sinais e sintomas clinicos.

 

6) Quais devem ser as orientações de alta hospitalar? Quando posso voltar as minhas atividades habituais?

Os pacientes devem saber controlar sua dor por meio de medicações, manejar o cateter(sonda) e seu saco coletor, ter os devidos cuidados com a/as incisões (cortes) feitos no procedimento, deambular pelo menos de 2 em 2 horas evitando permanecer deitado e, principalmente, deve saber os sinais de alerta que justificam o retorno ao Hospital (febre, dor, distensão abdominal importante, vômitos incoercíveis, falta de ar, dor no peito).

Normalmente os pacientes retiram o cateter/sonda entre 5 e 14 dias a depender do cirurgião Urologista e retomam a continência entre 1-3 meses em média. Isso depende sobretudo da idade, presença de comorbidades e condição física do paciente podendo demorar até 1 ano para ser reestabelecida.

O retorno às atividades habituais depende muito da recuperação e disposição do paciente e pode ocorrer em 1 ou até 4 semanas na ausência de complicacões.

7) Como otimizar os resultados funcionais após a cirurgia?

Os resultados funcionais continência e potência podem ser otimizados tomando algumas medidas:

Continência: treinamento muscular dos músculos do assoalho pélvico, também chamado de exercícios de Kegel reduzem o tempo para atingir a continência após a cirurgia.

Potência: uso de medicações por via oral (sildenafil, tadalafil e vardenafil) no pós operatório aumenta a taxa de recuperação da ereção após a cirurgia. Em caso de insucesso com essas medicações, farmacoterápicos injetáveis no corpo cavernoso podem ser usados.

8) Como devo acompanhar?

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e European Urological Association (EAU) recomendam que o acompanhamento deve ser feito através de exames de sangue (PSA) no período 3, 6, e 12 meses no primeiro ano, de 6 em 6 meses até o terceiro ano a depois anualmente.

O valor esperado do PSA após a cirurgia é próximo a zero sendo considerado recorrência PSA superior a 0,2ng/mL.

9) O que posso fazer se caso houver recorrência? O que posso fazer nos casos de incontinência? E impotência?

O acompanhamento após a cirurgia é muito importante para detectar precocemente a recorrência (elevação do PSA acima de 0,2 ng/mL) que indica persistência do tumor em atividade. Nos casos de recorrência o Urologista deverá avaliar se essa recorrência tem caráter sistêmico (metástases) ou localizado.

Nos casos localizados recorre-se a Radioterapia Externa e nos casos sistêmicos inicia-se a hormonioterapia.

 

Os casos de Incontinência Pós prostatectomia, perda urinária persistente apos 1 ano da cirurgia, ocorrem em 3-5% dos casos. Para esses o Urologista deverá diferenciar incontinência urinária de esforço de urge-incontinência.

Os casos de incontinência urinária de esforço podem ser tratados com medidas comportamentais, fisioterapia do assoalho pélvico ou cirurgia para colocação de “sling”masculino ou esfíncter artificial.

Os casos de urgeincontinência podem ser tratados com medicações por via oral.

 

A incidência de disfunção erétil após a prostatectomia radical varia de 50 a 80% e depende de vários fatores: a idade, cirurgia realizada (com ou sem preservação dos feixes vásculo-nervosos) e condição clínica do paciente são os mais importantes.

Nos casos de insucesso de ereção mesmo com uso de medicações por via oral ou injetáveis no corpo cavernoso, o tratamento indicado é o de colocação de prótese peniana.

A prótese peniana é um dispositivo que é colocado por cirurgia no interior do corpo cavernoso (dentro do pênis), não é visível a quem está vendo , pode ser semirígida e inflável.

 

** Uma das grandes vantagens do tratamento cirúrgico (Prostatectomia Radical) em relação as outras modalidades de tratamento é a presença de tratamentos para as possíveis complicações com altas taxas de sucesso.

10) A Prostatectomia Radical é o melhor tratamento para o meu caso?

A Prostatectomia Radical é o tratamento mais realizado no mundo para Câncer de próstata localizado.

Tem como desvantagem ser o método mais invasivo e que tem como efeitos adversos incontinência urinária (3-5%) e disfunção erétil (20-50% dependendo da idade, cirurgia e condição clínica do paciente).

Tem como principais vantagens ser o tratamento com maior taxa de cura, fácil acompanhamento pós operatório e possibilidade de tratamento das possíveis efeitos adversos (incontinência urinária, disfunção erétil) e da recorrência com altas taxas de sucesso.

Isso não siginfica que é o mais adequado para todos os pacientes.

Características individuais de cada paciente + informação sobre cada opção de tratamento devem nortear a decisão sobre o tratamento a ser realizado.

Aos pacientes com Câncer de próstata sugiro que procurem um Urologista, de preferência um profissional que lida com esse tipo de doença com freqüência, e conversem sobre todas as formas de tratamento disponíveis no Brasil e no mundo , vantagens e desvantagens.

Da mesma forma para aqueles já decididos por cirurgia recomendo que procurem informações a respeito da técnica a ser realizada (prós e contra).

Baseado nessas informações o paciente é quem deverá decidir qual o tratamento a ser realizado.

Por Dr. Fábio Ortega CRM: 112039

Urologista pela USP

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